Elastografie prostaty – princip

Informace sloužící lékařům. Prezentace a princip metody.

Obsah

Obecné informace
Prezentace metody
Princip metody
Pilotní program metody SWE (VZP 2011)

 

OBECNÉ INFORMACE

Vyšetření je určené pro pacienty s podezdřením na nádor prostaty. To znamená pro muže nad 40 let, se zvýšenou hodnotou PSA, nebo po opakovaných biopsiích prostaty.

Využitím technologie SWE /shearwaveelastografie/ lze výražně zvýšit záchyt ložisek nádoru prostaty při transrektálním vyšetření. Tato technologie umožní až s 95ti % citlivostí zachytit ložiska nádoru již od velikosti 5 mm. Snižuje počet zbytečných biopsií, které jsou dnes rutinně v diagnostice nádoru prostaty prováděny. Minimalizuje tím riziko krvácení, infekce a především snižuje důsledky psychické zátěže pacienta při prováděném vyšetření.

V případě pozitivního nálezu při SWE vyšetření lze provést cílený odběr tkáně z podezřelé léze. Při využití této metody není nutné odebírat mnohonásobné bioptické vzorky, jak tomu bývá při běžně prováděných biopsiích.

 

PREZENTACE METODY

Dovolte, abych Vás touto cestou seznámil s novouultrazvukovou metodu, která v reálném čase a s vysokou citlivostí mapuje elasticitu parenchymatózních orgánů. Dostupné výsledky klinických studií ukazují, že se jedná o spolehlivou ultrazvukovou metodu s vysokým potenciálem v diagnostice časných stádií karcinomu prostaty.V současnosti je standardně využívána v diagnostice malignit prsu, štítné žlázy a jater (i benigní léze). Nyní se představuje v urologii (nádory prostaty, varlat či m. Peyronie), gynekologii (endometrióza), v prenatální a porodnické diagnostice.Cílem dále popisovaných klinických testů je zhodnocení diagnostických vlastností, možného přínosu, ale i limitací SWE (Shear Wave Elastography) elastografie v diagnostice časných stádií karcinomu prostaty (≤ 5mm léze). Dlouhodobým cílem je vytvoření standardů pro zařazení SWE do klinické praxe. Testování probíhá ve dvou fázích. V minulém roce ukončený pilotní program z grantu VZP „Uplatnění SWE v časné diagnostice karcinomu prostaty.“, na který navázala prospektivní studie „Transrektální elastografická biopsie prostaty – počáteční zkušenosti a praxe.“

Epidemiologie a současná klinická praxe

Během poslední dekády se stal karcinom prostaty nejčastějidiagnostikovanou malignitou mužské populace ekonomicky vyspělých zemí. I přes celosvětový nárůst incidence karcinomu prostaty se karcinom-specifická mortalita příliš nezměnila. Údaje NOR za rok 2009 uvádějí incidenci a mortalitu 119,3 resp. 28,5/100 tis. mužů. Rozsáhlá studie ERCPS (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) mimo jiné neprokázala významný rozdíl v mortalitě mezi screenovaným a kontrolním ramenem, čímž poukázala na fakt, že rutinní sledování PSA v populaci sice vede k záchytu časnějších (kurabilních) stádií onemocnění (migrace stádií), ale za cenu nárůstu detekce (overdiagnosis) a následně i léčby (overtreatment) subklinických karcinomů se všemi zdravotními a ekonomickými aspekty.

Elasticita

Již Hippokrates vystihnul souvislost mezi probíhající patologií a změnou elasticity tkáně. O několik tisíc let později je palpace stále nezbytnou součástí fyzikálního vyšetření. Elastografie umožňuje aplikovat tuto „palpaci“ na orgánové struktury, které jsou pohmatu nedostupné (hluboké tkáně), či na patologické procesy, které nelze pohmatem spolehlivě rozlišit (drobná ložiska tumorů). Elasticita je jednou z mechanických vlastností tkání. Je vyjádřena fyzikální veličinou zvanou Youngův modul pružnosti, který je determinován poměrem externího stlačení (stres)  aplikovaného na pevnou tkáň a vyvolané deformace uvnitř tkáně.

Princip elastografického hodnocení:

  • Indukce pnutí ve tkáni např. pomocí nízkofrekvenčního vlnění.•Statická elastografie využívala mechanický tlak sondou – prourologii nevhodné.
  • Zobrazení tkáně a současná analýza výsledného pnutí.
  • Vyhodnocení parametru definujícího tuhost tkáně.

Dělení dle způsobu navození pnutí ve tkáni:

  • Statickáelastografie – manuální komprese, nízká validita
  • Dynamická elastografie – využívaná při MRI
  • Transientní elastografie – např. SWE

Shear wave elastography

Elastografie „příčnou vlnou“ je založena na principu transientní elastografie. Jedná se zatím o nejspolehlivější elastografickou metodu, poskytující kvantitativní data v reálném čase. Výsledky jsou uživatelsky nezávislé a reprodukovatelné. Sonda intermitentně generuje pulsy vln formujících Machův kónus → komprese + pnutí tkáně (obr.1) → vznik + šíření + harmonické zesílení příčných vln (obr.2) → větší dosah (nevyžaduje zvýšení vyzářené energie) větší mapovaná plocha - ROI až 5x5 cm. Rychlost příčné vlny koreluje s elasticitou tkáně dle vzorce.

SWE v časné dg. Ca prostaty - pilotní program

V rámci projektu bylo vyšetřeno celkem 240 pojištěnců VZP, průměrného věku 62 let (33-83 let). Průměrná hodnota PSA byla 4,97 ng/ml (0,41 – 18,56 ng/ml). Elastografické vyšetření vyloučilo přítomnost nádoru u 174 probandů (72,5 %), ve 32 případech byl nález zhodnocen jako suspektní (13,3 %), u 34 (14,2 %) mužů bylo identifikováno ložisko nádoru prostaty. Všichni probandi obdrželi zprávu o vyšetření s doporučeným postupem. Biopsie byla v rámci tohoto protokolu provedena u 14 mužů, u 10 z nich histologie prokázala adenokarcinom prostaty o průměrném GS=7, u 1 probanda byla zachycena PIN HG, tři bioptická vyšetření přítomnost nádoru neprokázala. Pilotní program zajistil dostatečné vyškolení uživatelů, umožnil stanovit protokol vyšetření a nastavit iniciální diagnostická kritéria.

  Senzitivita (%) Specificita (%) PPV (%) NPV (%)
B mode UZ 15 92 30 83
Doppler UZ 50 76 50 76
MRI* (DCI,DWI) 69 88 71 91
Histoscanning* 96 94 76 97
Elastografie (bez SWE) 81 80 68 88
SWE 92 96 77 95
SWE pilotní projekt 75 92 78 90

Tab. 1.:Porovnání parametrů různých ultrazvukových metod užívaných v diagnostice karcinomu prostaty. *Histoscanning® a MRI nezobrazují data v reálném

SWE biopsie prostaty – metodika

Do probíhající studie jsou zařazováni muži starší 40 let s elevací PSA či abnormálním DRE. Před biopsií provádíme ultrazvukové vyšetření prostaty přístrojem Supersonic Imagine Aixplorer® vybaveného endokavitální sondou SE12-3 (3-12MHz).Pro orientaci je prostata schematicky rozdělena kraniokaudálně na 3 segmenty – bazální, střední a apikální. Vyšetřována je preferenčně periferní zóna, která je dále rozdělena na zevní a vnitřní část. V PZ má SWE vysokou diagnostickou přesnost, výtěžnost v CZ a TZ zatím nebyla dostatečně stanovena. Dopplerovský mód umožňuje popsat ložiska hypervaskularizace. Elastografický mód umožňuje změřit Youngův modul elasticity (kPa) a poměr elasticity ložiska a okolní tkáně. Hodnoty elasticity jsou zaznamenány v každém segmentu. Odběr vzorků tkáně je prováděn v elastografickém módu, z každého segmentu daný počet vzorků (1 bazálně a po 2 ve středním a bazálním segmentu), celkem tedy 10 vzorků. Pokud je v daném segmentu elastograficky suspektní ložisko je cíleně bioptováno.Výsledky měření jsou srovnávány s histologickým nálezem. Při větším n bude možné definovat i vliv dalších faktorů na výtěžnost SWE – velikost ložiska, Gleason score, chronický zánět, corpora amylacea, biopsie v anamnéze.

VÝSLEDKY BIOPSIE

  Hiblbauer Correas1 Barr2
Velikost populace 12 69 53
Věk (průměr, interval, let) 68 (52-80) N/A 64 (53-75)
PSA (průměr, SD, ng/ml) 11,4±15,12 9,3±7,7 5,05
PSA (interval, ng/ml) 3,5 - 74,6 4,0 -15,0 0,2-18,6
Perif. z. benigní (kPa) 42±15 22±11 N/A
Karcinom (průměr, SD, kPa) 109±48 51±45 58±21
Počet Bx vzorků 117 932 318
Bx+ vzorky (počet) 29 222 26
Bx+ vzorky (%) 24,8% 23,8% 8,1%

Tab. 2.:Porovnání parametrů studovaného vzorku populace s publikovanými daty.

Analýza dat

Metodika vyšetření poskytla, i přes nízké n, analyzovatelný vzorek dat. Při porovnání našich dat s pracemi prof. Correase a Dr. Barra je na první pohled patrný rozdíl v absolutních i poměrných hodnotách Youngova modulu benigní i maligní tkáně. Příčinou může být fakt, že SWE byla prováděna s již nasazeným bioptickým adaptérem (vyšší prekomprese → nadhodnocení Young. mod.). Výstupní data statistické analýzy korelují s daty zmiňovaných studií prof. Correase tak Dr. Barra. Parametry popisující validitu elastografie splňují požadavky kladené na diagnostické i screeningové testy obecně.

Analýza dat - grafika

 

  Youngův modul elasticity (kPa) Poměr ECaP / Ebenign
Periferní zóna – benigní 42±15 22±11 N/A 1,3±0,3 1,5±0,9
Periferní zóna – karcinom 109±48 51±45 58±21 2,5±0,85 4±1,9
Mezní hodnota pro benigní / maligní 50* 71** 35 37 1,50* 1,69** 1,5
Senzitivita pro danou mez 0,83 0,83 0,63 0,96 0,86 0,86 0,97
Specificita 0,84 0,93 0,91 0,96 0,77 0,86 0,70
PPV 0,63 0,80 0,91 0,69 0,56 0,67 0,70
NPV 0,94 0,94 0,91 0,99 0,94 0,96 0,97
AUC 0,90 0,77 N/A 0,93 0,93
  Hiblbauer Correas1 Barr2,+ Hiblbauer Correas1

Tab. 3.: Srovnání hodnot Youngova modulu elasticity (kPa) a poměru elasticity nádorové a benigní tkáně.* hodnota užívaná při vyšetření,**hodnota s nejvyšší NPV a specificitou+: Barr neuvádí-neužívá hodnoty poměru ECaP / Ebenign

Závěr

Výsledky, nejen této studie, ukazují, že SW elastografie je velmi nadějnou diagnostickou modalitou. V urologii má velký potenciál významně zpřesnit diagnostiku karcinomu prostaty, snížit počet indikovaných biopsií prostaty, při biopsii SWE cíleným odběrem snížit celkový počet odebraných vzorků.SWE je metodou, která by měla významně přispět ke zvýšení záchytu časných, ale klinicky již významných ložisek karcinomu a přispět tak k utlumení dnešního overtreatment trendu.Aby se mohla tato metoda stát součástí standardně poskytované péče, je nutné pokračovat v klinickém testování na co největším vzorku populace (multicentricky a standardizovaně). Dále musíme pokračovat ve zpřesňovánímetodiky vyšetření, v hledání limitujících faktorů metody a míry s jakou validitu SWE ovlivňují.Chcete-li se aktivně podílet na zavedení metody SWE do klinické praxe, či být jen informován o stavu věci napište mi na hiblbauer@gmail.com.

Galerie elastogramů

Ložisko karcinomu v paramediánní periferní zóně levého laloku prostaty ve střední 1/3 délky (midgland).Youngův Modul: E=126,8 kPa, o SD=4,4 kPa na ploše 3 mm, poměr léze a okolní tkáně Q=3,89.

 

Ložisko karcinomu v paramediánní periferní zóně pravého laloku prostaty apikálně.Youngův Modul: E=90,9 kPa, o SD=1,1 kPa na ploše 2 mm, poměr léze a okolní tkáně Q=2,37.

 

Ložisko karcinomu v paramediánní periferní zóně pravého laloku prostaty apikálně – transverzální a sagitální roviny zobrazení.Youngův Modul: E=128,9 kPa, o SD=8,3 kPa na ploše 4 mm, poměr léze a okolní tkáně Q=2,36.

 

 

Reference

1. Quantitative Shear Wave Elastography of the prostate: correlation to sextant and targeted biopsiesJ.M. Correas, V. Vassiliu, A.M. Tissier, A. Khairoune, A. Méjean, O. Hélénon, Poster presented at ECR 2012

2. Shear wave ultrasound elastography of the prostate: initial results.Barr RG, Memo R, Schaub CR. Ultrasound Q. 2012 Mar;28(1):13-20

Zpět na obsah

 

PRINCIP METODY - Využití
shearwave elastografie v diagnostice karcinomu prostaty

Elastografie - teorie

  • Zobrazovací technologie hodnotící tuhost tkáně "obrazová palpace"
  • Youngův modul pružnosti (Elasticita) [kPa]

 

Elastografie - princip

 

 

Young modulus [kPa]

Hustota [kg/m3]

Prostata

Anterior s.

55-65

1000 ± 10%

~ H2O

Posterior s.

60-70

BPH

35-40

CaP

95-240

Mamma

Tuk

18-24

Žláza

28-66

Vazivo

96-244

Karcinom

22-560

Sval

6-7

Játra

0,4-6

Ledvina

10-55

 

Elastografie - metodika

Ovlivnění napětí tkáně

Zdroj síly

  • Endogenní: pulzace srdce či cév
  • Exogenní: Mechanický zdroj - komprese sondou, balonkemUltrazvukový - tlakové vlny

Aplikace síly

  • Statické x Dynamické systémy:  intermitentně (transient systémy) – e.g. Fibroscan® trvale SWE
  • Povrchově působící x cíleně do vyšetřovaného místa tkáně

Vyhodnocení změny tkáně ~ 1.

Kvalitativní X kvantitativní – relativní – vztažena k refenční hodnotě elasticity (e.g. tukové tkáně)- absolutní kvantifikace

Citlivost, reprodukovatelnost, míra rozlišení, penetrace

Komerčně dostupné metody

Strain Elastography* J. Ophir et al, 1991, Shear Wave Elastography* J. Bercoff et al, 2004

 

Elastografie - statická

Strain elastography

  • manuální
  • statická
  • kvalitativní data
    • uživatelsky dependentní výsledky
    • obtížně reprodukovatelná data
    • vliv hloubky i prostředí jímž prochází 

Nižší validita výsledků

Hitachi a Siemens v po roce 2000

 

Elastografie – Dynamická - ShearWave™

Uveden na trh v roce 2010 
Supersonic technologie
SonicTouch™
Systém zesílení příčných vln
UltraFast™ Imaging
Akvizice snímků s frekvencí 20 000 snímků/sek.
ShearWave™ Elastografie
Kvantitativní metoda – absolutní hodnoty E
Výsledky v reálném čase!
Reprodukovatelná
User independent?

 

Elastografie - ShearWave™

 

  • Generování nízkofrekvenčních vibrací ve tkání
  • Analýza cílové tkáně
  • Zachycení a zpracování dat
  • Grafické vyhodnocení

 

SWE - pilotní program

  Senzitivita (%) Specificita (%) PPV (%) NPV (%)
B mode UZ 15 92 30 83
Doppler UZ 50 76 50 76
MRI* (DCI,DWI) 69 88 71 91
Histoscanning* 96 94 76 97
Elastografie (bez SWE) 81 80 68 88
SWE 92 96 77 95
SWE pilotní projekt 75 92 78 90

 

SWE - prospektivní studie

  Naše data Correas1 Barr2
Velikost populace 39 69 53
Věk (průměr, interval, let) 68 (52-80) N/A 64 (53-75)
PSA (průměr, SD, ng/ml) 11,4±15,12 9,3±7,7 5,05
PSA (interval, ng/ml) 3,5 - 74,6 4,0 -15,0 0,2-18,6
Perif. z. benigní (kPa) 42±15 22±11 N/A
Karcinom (průměr, SD, kPa) 109±48 51±45 58±21
Počet Bx vzorků 365 932 318
Bx+ vzorky (počet) 70 222 26
Bx+ vzorky (%) 19,2% 23,8% 8,1%

 

  Youngův modul elasticity (kPa) Poměr ECaP / Ebenign
Periferní zóna – benigní 42±15 22±11 N/A 1,3±0,3 1,5±0,9
Periferní zóna – karcinom 109±48 51±45 58±21 2,5±0,85 4±1,9
Mezní hodnota pro benigní / maligní 50* 71** 35 37 1,50* 1,69** 1,5
Senzitivita pro danou mez 0,83 0,83 0,63 0,96 0,86 0,86 0,97
Specificita 0,84 0,93 0,91 0,96 0,77 0,86 0,70
PPV 0,63 0,80 0,91 0,69 0,56 0,67 0,70
NPV 0,94 0,94 0,91 0,99 0,94 0,96 0,97
AUC 0,90 0,77 N/A 0,93 0,93
  Naše data Correas1 Barr2,+ Naše data Correas1

 

Protokol k SWE vyšetření/biopsii

UZ modality

  • B mode
  • CDUS
  • SWE

10 zón 

  • Pravý lalok 1-5, Levý lalok  6-10
  • Systematicky x cíleně (susp. dle uz)
  1. PL baze
  2. PL midgland mediálně
  3. PL midgland laterálně
  4. PL apex mediálně
  5. PL apex laterálně
  6. LL baze
  7. LL midgland mediálně
  8. LL midgland laterálně
  9. LL apex mediálně
  10. LL apex laterálně

 

 

Elastografie - SuperSonic Imagine® Aixplorer ®

Výsledný obraz

 

 

Elastografie - Statistika

 

SE %

SP %

PPV %

NPV %

Acc. %

Poznámky

Reference

Pelzer A et al [22] 2010

89,8

78,5

 

 

 

Přítomnost tu ve žláze

RAPE

 

60,5

78,3

 

 

 

Přítomnost tu v konkrétní zóně

RAPE

Miyagawa T et al [15] 2009

89,5

 

 

 

 

SEG+GSU

TRUS-Bx

Sumura M et al [23] 2010

71,9

85,8

 

 

 

Statická SEG (manuální)

TRUS-Bx

 

85,8

97,7

 

 

 

Automatická balonková SEG

TRUS-Bx

Kamoi et al [12] 2008

68,0

81,0

 

 

76,0

 

TRUS-Bx

 

78,0

 

 

 

 

SEG+power doppler

TRUS-Bx

Salomon G et al [19] 2008

75,4

76,6

87,8

59,0

76,0

 

RAPE

Pallwein L et al [13] 2008

88,0

 

 

 

 

Pilotní studie

TRUS-Bx

 

86,0

72,0

 

 

 

Celá žláza

TRUS-Bx

 

79,0

89,0

 

 

 

PZ, vyšší SP k apexu

TRUS-Bx

Pallwein L et al [17] 2007

80,0

 

 

 

 

 

TRUS-Bx

Giurgiu C et al [18] 2010

70,6

67,9

57,0

79,0

 

Pilotní studie

TRUS-Bx

 

82,3

 

 

 

 

SEG+GSU/SEG+CDUS

TRUS-Bx

 

88,2

 

 

 

 

SEG+GSU+CDUS

TRUS-Bx

Souhrn hodnot (průměr)

79,5 %

80,8 %

72,4 %

69,0 %

76,0 %

 

 

Value of ultrasound elastography in the diagnosis and management of prostate carcinoma;Sorin M.Dudea,Călin R. Giurgiu; 
Medical Ultrasonography 2011, Vol. 13,no.1, 45-53

 

 

Senzitivita

Specificita

PPV

NPV

EVALUATION OF PROSTATE CANCER DETECTION WITH ULTRASOUND REAL-TIME ELASTOGRAPHY: A COMPARISON WITH STEP SECTION PATHOLOGICAL ANALYSIS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY.

75%

77%

88%

59%

THE IMPACT OF REAL-TIME ELASTOGRAPHY GUIDING A SYSTEMATIC PROSTATE BIOPSY TO IMPROVE CANCER DETECTION RATE: A PROSPECTIVE STUDY OF 353 PATIENTS

61%

68%

32%

88%

PROSTATE CANCER DETECTION USING REAL-TIME TISSUE ELASTOGRAPHY IN PATIENTS WITH LOWER PSA LEVELS

68%

98%

80%

97%

COMPARISON OF REAL-TIME ELASTOGRAPHY TO CONVENTIONAL GRAYSCALE ULTRASOUND: WHAT TECHNIQUE SHOULD BE USED TO GUIDE THE SYSTEMATIC PROSTATE BIOPSY?

61%

68%

 

 

REAL TIME TISSUE IMAGING BY ELASTOGRAPHY IN PATIENTS WITH NEGATIVE BIOPSY AND RISING PSA

91%

70%

 

 

ELASTOGRAPHY IN THE DETECTION OF PROSTATE CANCER

68%

62%

58%

72%

IMPROVEMENT OF TRANSRECTAL BIOPSY BY PARALLEL REALTIME-ELASTOGRAPHY

86%

63%

 

 

PROSTATE BIOPSY GUIDED WITH TISSUE ELASTICITY IMAGING - NOVEL APPROACH TO IMPROVE PROSTATE CANCER DETECTION

89%

97%

86%

97%

VALUE OF REAL-TIME ELASTOGRAPHY TARGETED BIOPSY FOR PROSTATE CANCER DETECTION IN MEN WITH PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN 1.25 NG/ML OR GREATER AND 4.00 NG/ML OR LESS

74%

60%

39%

93%

REAL-TIME ELASTOGRAPHY COMPARED TO 3.0T MRI FINDINGS IN THE LOCALISATION AND DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER: PRELIMINARY RESULTS OF A SINGLE CENTRE STUDY

90%

79%

 

 

SONOELASTOGRAPHY OF THE PROSTATE: COMPARISON WITH SYSTEMATIC BIOPSY FINDINGS IN 492 PATIENTS

86%

89%

 

 

SHEAR WAVE ULTRASOUND ELASTOGRAPHY OF THE PROSTATE: INITIAL RESULTS.

96%

96%

69%

100%

ITEC 2011:TRANSRECTAL SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY OF THE PROSTATE:INITIAL RESULTS AND POTENTIAL IMPLICATIONS

100%

97%

74%

100%

RNSA 2011:TRANSRECTAL ULTRASOUND QUANTITATIVE SHEAR WAVE ELASTROGRAPHY : APPLICATION TO PROSTATE NODULE CHARACTERIZATION – A FEASIBILITY STUDY

85%

90%

85%

90%

Souhrn hodnot (průměr)

81%

80%

68%

88%

 

Senzitivita

Specificita

PPV

NPV

PSA > 4.0 ng/ml

70%

35%

40%

70%

B-mode UZ

15%

92%

30%

83%

Doppler UZ

50%

76%

50%

76%

MRI (DCI, DWI)

69%

88%

71%

91%

Elastografie (vše)

81%

80%

68%

88%

RTE bez SWE

77%

76%

64%

84%

SWE

94%

94%

76%

97%

Histoscanning

96%

83%

82%

100%

 

Elastografie – Meta-analýzy 2012

  1. Transrectal sonoelastography in the detection of prostate cancers: a meta-analysis
Jingfei Teng, Ming Chen, Yi Gao, Yacheng Yao, Lu Chen, Danfeng Xu
Article first published online: 12 JUL 2012,© 2012 BJU INTERNATIONAL
  2. Diagnostic accuracy of transrectal elastosonography (TRES) imaging for the diagnosis of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. 
Aboumarzouk OM, Ogston S, Huang Z, Evans A, Melzer A, Stolzenberg JU, Nabi G.
2012 Mar 30,[Epub ahead of print], © 2012 BJU INTERNATIONAL

 

Senzitivita

Specificita

LR+

LR-

AUC

  1. TRSE in the detection of prostate cancers: meta-analysis

55 – 68 %

(62 %)

74 - 84 %

(79 %)

2.28–3.74

(2.92)

0.41–0.59

(0.49)

 

 

0.7696

  1. Diagnostic accuracy of TRSE imaging …    systematic review and meta-analysis.

71 – 82 % (77 %)

60 - 95 % (78 %)

 

 

 

  1. TRUS-Bx – referenční standard (GSU)

26 – 87 %

17 - 76 %

 

 

 

 

Elastografie - indikace a limitace

Real-time Tissue Elasticity Imaging (Elastography) for Prostate Cancer Detection; Masakazu Tsutsumi, Takeshi Matsumura, Tomoaki Miyagawa, Satoru Ishikawa, MEDIX Suppl. 2007Vysoká senzitivita pro detekci CaP v anteriorním segmentu.

How to practice real-time elastography of the prostate: Two different learning models; Heinzelbecker J., Von Weyhern C.H., Michel M.S., Pelzer A.E.Validních hodnot senzitivity a specificity je dosaženo po provedení 20-60 elastografických vyšetření

 

Elastografie - indikace a limitace

Limitations of real-time elastography in the detection of prostate cancer. Important facts for future studies; Pelzer A, Heinzelbecker J, Kirchner M, Stroebel P, Michel SM.  J Urol 2010; 183 (Suppl)

  • Objem prostaty nad 80 ml (již nad 50 ml pokles senzitivity)
  • Objemná TZ – nelze vyšetřit kompletní objem žlázy, hl. anteriorní segment
  • Četné nebo objemné kalcifikace TZ, PZ – např. post prostatitidem
  • Fokální změny tuhosti po TURP
  • Difúzní změny elasticity při uzlovité přestavbě žlázy např. při BPH
  • Ložiska o průměru mezi 3-5 mm X rozsáhlé tumory „celé“ žlázy – DRE !!!
  • Pacienti neschopní klidné relaxace pánevního dna

Falešně pozitivní výsledek

Falešně negativní výsledek

Chronická prostatitida

Ložisko dobře diferencovaného CaP

Kalcifikace

Ložisko pod 3 mm

Útlum signálu ve tkáni

(Objemný CaP „celé“ žlázy )

Tužší uzly BPH

 

Peri-uretrální centrální zóna

 

Pruhování při bazi prostaty

 

Náklon a tlak sondy, Vzdálenost léze od sondy

 

Elastografie - vize

Nadějná diagnostická modalitaPřesnější a efektivnější diagnostika CaPPotenciál snížit počet indikovaných biopsií a rebiopsií prostatySWE cílený odběr může snížit celkový počet odebraných vzorků.

SWE je metodou, která by měla významně přispět ke zvýšení záchytu časných, ale klinicky již významných ložisek karcinomu a přispět tak k utlumení dnešního overtreatment trendu.

Nutné pokračovat v klinickém testování  * ve zpřesňování metodiky vyšetření * v hledání limitujících faktorů a míry s jakou validitu SWE ovlivňuj.

Chcete-li se aktivně podílet na zavedení metody SWE do klinické praxe, či být jen informován o stavu věci napište mi na hiblbauer@gmail.com

Zpět na obsah

 

PILOTNÍ PROGRAM METODY SWE (VZP 2011)

Uplatnění Ultrazvukové Shear-Wave-Elastografie v prevenci a časné diagnostice karcinomu prostaty – průběžná zpráva

RDG centrum Hradec Králové s.r.o, Foersterova ul. 1656, I.Č.: 27470865, 500 02 Hradec Králové 2, MUDr. Jan Vítek, CSc., jednatel společnosti

V rámci grantu bylo dosud vyšetřeno 260 pojištěnců VZP, průměrného věku 62 let (nejmladší 33 let, nejstarší 83 let). Průměrná hodnota PSA byla 4,97 ng/ml (min. 0,41 ng/ml, max. 18,56 ng/ml). Z celkového počtu 260 vyšetření bylo u 174 pacientů SWE vyšetření negativní (tj. 66,9 % negativních SWE nálezů). Celkem 14 pacientů bylo na základě SWE pozitivního nálezu indikováno k SWE vedené biopsii prostaty. Z toho byl u 10 pacientů (71,4 %) pozitivní SWE nález potvrzen pozitivní biopsií prostaty se záchytem adenokarcinomu prostaty o průměrném Gleason score 7, u 1 pacienta byla zachycena PIN HG (prostatická intraepiteliální neoplázie high grade – vysoká pravděpodobnost vzniku malignity do 10 let). U 3 (28,5%) pacientů byla SWE biopsie negativní  - tyto SWE falešně pozitivní výsledky byly získány u pacientů, kteří byli mezi prvními 10 SWE vyšetřenými. Poté se již SWE falešně pozitivní nálezy (pozitivní SWE nález, negativní biopsie) nevyskytly. Lze tedy usuzovat, že tzv. learning curve – křivka popisující schopnost pracovníka zvládnout metodu a produkovat validní a reprodukovatelné výsledky je zde velmi strmá – pokud má vyšetřující lékař již dostatečné zkušenosti s TRUS. Již po 10 SWE vyšetřeních poklesl výskyt falešně pozitivních SWE nálezu na nulu.

Při biopsiích byly odebírány pouze cílené vzorky, průměrně byly odebrány 3 vzorky na pacienta, minimální počet byly dva vpichy, maximálně bylo u jednoho pacienta odebráno 7 vzorků. U žádného pacienta se neobjevily komplikace po biopsii (krvácení, infekce). U 34 pacientů s SWE podezřením na karcinom prostaty nebyla biopsie dosud provedena či zatím nejsou známy výsledky biopsie – pacienti se buď nedostavili k biopsii, nebo byla provedena na jiném pracovišti.

U 32 probandů byl SWE nález abnormální tkáně – dle hodnot elasticity, ložiska s vyšší tuhostí byla podrobena CDUS zobrazení (color doppler ultrasound) u některých byla shledána vyšší míra vaskularizace – na základě tohoto zjištění byla doporučena biopsie.

Statistické parametry populace námi vyšetřených pacientů – senzitivita 100%, specificita 97,75%, pozitivní prediktivní hodnota 76,9 %, negativní prediktivní hodnota 100 %. Tyto parametry jsou srovnatelné s výsledky ostatních renomovaných pracovišť v Evropě, Severní Americe i Asii. SWE byla prováděna v rámci pilotního projektu, kterého se účastnili i subjekty tzv. z ulice – tedy bez kompletních vstupních údajů – PSA, qPSA a bez indikace k další dispensarizaci. Celkem 66 probandů (34 s SWE podezřením karcinomu a 32 s abnormálním SWE nálezem) nebylo dále biopticky vyšetřeno, kvůli výše zmiňovaným důvodům. Jelikož tento projekt nemohl být, proto koncipován jako prospektivní klinická studie, mají tato data omezenou vypovídací hodnotu.

 

Na základě získaných dat bude iniciována prospektivní studie: Význam ShearWave® Elastography (SWE®) cílené biopsie v časné detekci karcinomu prostaty. Porovnání s konvenční biopsií vedenou B-mode ultrazvukovým obrazem. (trans-rektální přístup), jejíž protokol a metodika je popsána v příloze I. tohoto dokumentu.

Jelikož se jedná o vzorek složený z pojištěnců VZP, navrhuji, aby byl tento projekt zahrnut do projektů hrazených VZP pro roky 2011/2012.


 

 

Senzitivita

Specificita

PPV

NPV

CDUS

50%

76%

50%

76%

CEUS

67%

81%

67%

81%

MRI

62%

78%

62%

78%

SWE1

90%

100%

100%

94%

SWE2

100%

97%

74%

100%

SWE3

85%

90%

85%

90%

SWE1,2,3

91,7%

95,7%

77,3%

94,7%

V tabulce níže je přehledné srovnání senzitivity, specificity, pozitivních a negativních prediktivních hodnot jednotlivých diagnostických modalit.

Tab. 1 Quantitative Shear Wave Elastrography for Prostate Lesion Evaluation 1, 
CDUS - Color Doppler Ultrasound, CEUS - Contrast Enhanced Ultrasound, SWE - ShearWave Elastography, MRI - Magnetic Resonance Imaging

  1. Quantitative Shear Wave Elastrography for Prostate Lesion Evaluation.
    J.-M. Correas, A. Khairoune, A.-M. Tissier, V. Vassiliu, D. Eiss, A. Méjean, O. Hélénon., Hospital Necker, Paris, France.
  2. Transrectal Shear Wave Elastography of the Prostate:Initial Results and Potential Implications.
    R G. Barr: Southwoods Radiology Consultants, 250 DeBartolo Place, Youngstown, OH, USA; J R. Grajo: University of South Florida,12901 Bruce B Downs Blvd, MDC 41, Tampa, FL, USA.
  3. Transrectal Ultrasound Quantitative Shear Wave Elastrography: Application to Prostate Nodule Characterization – A Feasibility Study.
    J Correas, MD,PHD; A Khairoune; A Tissier, MD; V Vassiliu, MD; A Méjean, MD,PhD; O Hélénon Necker University Hospital, Paris, France.

 

Přínos SWE:

  1. Strmá learning curve u SWE – rychlé a nenákladné zaškolení pracovníka, který má již zkušenosti s běžným trans-rektálním vyšetřením.
  2. Reprodukovatelnost a srovnatelnost výsledků  - u různých pracovníků.
  3. SWE minimalizuje invazivitu, morbiditu a výskyt komplikací po výkonu – infekce, krvácení. 
  4. Cílená SWE biopsie – 2 až 7 vzorků ve srovnání s nyní preferovanou saturační biopsií, kdy je odebíráno 20 i více vzorků.
  5. SWE je metoda dobře snášená, opakovatelná (nezatěžuje pacienta), má nulovou radiační (CT) či toxickou nebo alergenní (CEUS – contrast enhanced ultrasound)) zátěž.
  6. Při současném použití SWE a CDUS (Color Doppler Ultrasound) je možné dále zvýšit senzitivitu i specificitu vyšetření – CDUS pokud je použita samostatně dosahuje specificity jen kolem 50%, ale díky vysoké negativní prediktivní hodnotě, lze díky CDUS u SWE suspektních lézí snížit míru falešně pozitivních nálezů. 
  7. Významně vyšší senzitivita i specificita SWE ve srovnání s MRI (T1-weighted, T2-weighted, dynamic-enhanced T1-weighted, diffusion-weighted imaging apparent diffusion coefficient mapping sequences and MR spectroscopy 1)
  8. Ve srovnání s CT vyšetření v primární diagnostice je SWE superiorní ve všech statistických parametrech. CT je k primární diagnostice karcinomu prostaty zcela nevhodné 2. Taktéž při diagnostice metastáz má CT velmi omezenou vypovídací hodnotu, senzitivita dosahuje jen 36% (dle metaanalýzy 3).
  9. Pokud by úhrada SWE vyšetření byla dle číselníku VZP stanovena na úroveň dopplerovského ultrazvukového vyšetření, byla by bodově srovnatelná s CDUS (Color Doppler Ultrasound) a výrazně níže než úhrada za CEUS a MRI. SWE je vyšetření se statisticky významně vyšší validitou při současně nižší zátěži pacienta.

 

  1. 3.0 T-multiparametric prostate MRI using pelvic phased-array coil: Utility for tumor detection prior to biopsy. 
    Rosenkrantz AB, Mussi TC, Borofsky MS, Scionti SS, Grasso M, Taneja SS.
    Urol Oncol. 2012 Mar 29. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22464245.
  2. Prostate cancer: value of magnetic resonance spectroscopy 3D chemical shift imaging. 
    Casciani E, Gualdi GF. 
    Abdom Imaging. 2006 Jul-Aug;31(4):490-9. Review. PubMed PMID: 16955379.
  3. The use and accuracy of cross-sectional imaging and fine needle aspiration cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical prostatectomy. 
    Wolf JS Jr, Cher M, Dall'era M, Presti JC Jr, Hricak H, Carroll PR. 
    J Urol.1995 Mar;153(3 Pt 2):993-9. Review. PubMed PMID: 7853590.

Význam ShearWave® Elastography (SWE®)cílené biopsie v časné detekci karcinomu prostaty. 
Porovnání s konvenční biopsií vedenou B-mode ultrazvukovým obrazem. (trans-rektální přístup)

Záměr: 

Zhodnocení přínosu ShearWave® Elastography (SWE®) cílené trans-rektální biopsie prostaty v časné diagnostice karcinomu. Srovnání s konvenční systematickou B-mode trans-rektální biopsií.

Metodika: 

Pacienti ve věku nad 40 let s podezřením na karcinom prostaty a podepsaným informovaným souhlasem. 
Zařazení subjektů: dle DRE, PSA, qPSA a PSA velocity.  
Profylaxe infekčních komplikací: Ofloxin tbl. 200 mg 2x denně v délce pěti dnů, zahájené den před vyšetřením.  
Průběh vyšetření: subjekt v poloze na levém boku bude vyšetřen per rectum. Následně bude provedeno SWE vyšetření prostaty (Aixplorer). Vyšetřena bude pouze periferní zóna, která je systematicky rozdělena na 6 segmentů (levý X pravý lalok: báze, mid, apex).  Každý segment je podroben hodnocení elasticity. Ložiska s tuhostí 70-90kPa jsou vyhodnocena jako abnormální (BPH, chronický zánět)a cíleně bioptována. Ložiska s tuhostí nad 90kPa a Q >1.5 (poměr elasticity ložiska a okolní tkáně) jsou hodnoceny jako karcinom a cíleně bioptována. V B-mode je určen objem žlázy a eventuální suspektní hypoechogenní ložiska. Pokud je v příslušném segmentu nalezeno abnormální či suspektní ložisko, ať v SWE nebo v B-mode, bude zde odebrán cílený vzorek a tento segment nebude již zahrnut do schématu systematické biopsie.  Celkem bude odebráno 10 vzorků.  V 6 segmentech laterálně 3 vzorky a mediálně 2 vzorky (baze: 1 vzorek laterálně, mid: 2 vzorky – 1 laterálně, 1 mediálně, apex: 2 vzorky – 1 laterálně, 1 mediálně).

Zpět na obsah

 

Přiložené soubory

Poster kongres ČUS 2012 Ostrava - SWE Biopsie

Hiblbauer - Základy elastografie

Pilotní program hrazený z fondu VZP ČR pro rok 2011

+420 491 040 050


​URAN​+
Péče o zdraví aktivních lidí
MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o.
provozovna: Bratří Štefanů 895, 500 03, Hradec Králové


Zobrazit na mapě